Cómo apelar una decisión sobre la cobertura de salud o los beneficios
Si no está de acuerdo con una decisión tomada por Health First Colorado (el programa de Medicaid de Colorado), tiene derecho a presentar una apelación.
La apelación significa que usted no está de acuerdo con una decisión y usted solicita por escrito una audiencia imparcial estatal con un juez.
Por lo general, tiene 60 días a partir de la fecha de su Aviso de acción para solicitar una audiencia imparcial estatal. El Aviso de acción es la carta que contiene la decisión con la que usted no está de acuerdo.
¿Qué puedo apelar?
Las cosas que puede apelar incluyen:
- Ya no califica para Health First Colorado (el programa de Medicaid de Colorado).
- Su solicitud para Health First Colorado fue denegada.
- No recibió respuesta a su solicitud.
- Un servicio que recibe está programado para reducirse o detenerse.
- No recibió un aviso al menos 10 días antes de la fecha de la acción que indique que:
- su cobertura de salud estaba terminando, o
- los servicios o beneficios cubiertos estaban programados para reducirse o suspenderse.
Apelar una decisión de elegibilidad (si califica para Medicaid)
Si no está de acuerdo con una decisión sobre si califica para Health First Colorado (elegibilidad), puede
- A. Pedir una reunión informal con su centro de elegibilidad o condado.
- B. Presentar una apelación para una audiencia imparcial estatal.
- C. Pedir una reunión informal y presentar una apelación al mismo tiempo.
Reunión informal
Si no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad, puede solicitar una reunión informal con su condado o sitio de elegibilidad.
Solicite una reunión informal a más tardar 60 días después de la fecha en su Aviso de Acción.
Audiencia imparcial estatal
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal ante la Oficina de Tribunales Administrativos a más tardar 60 días después de la fecha de su Aviso de Acción si:
- no está de acuerdo con una decisión sobre su elegibilidad o beneficios.
- primero presentó una apelación ante su plan de salud y recibió una decisión con la que no estuvo de acuerdo
Las audiencias imparciales estatales también se conocen como “apelaciones” o “audiencias formales”.
Las apelaciones son resueltas por un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. Escucharán a ambas partes antes de tomar una decisión.
Apelar una decisión sobre beneficios o servicios
Si no está de acuerdo con una decisión sobre sus beneficios o servicios, es posible que deba iniciar el proceso de apelación con el plan de salud o la compañía que administra esos beneficios.
Siga las instrucciones de su carta y preste atención a las fechas límite. Si no cumple con una fecha límite, puede perder o tener una brecha en su cobertura.
Si presenta una apelación de beneficios o servicios ante su plan de salud o la compañía que administra esos beneficios y no está de acuerdo con su decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.
Apelaciones de Child Health Plan Plus (CHP+)
Si no califica para CHP+ cuando renueve, o si no está de acuerdo con una decisión sobre sus servicios, siga el proceso de apelación en su carta. Las apelaciones de elegibilidad de CHP+ van al Programa de Asistencia Médica de Colorado (CMAP).
Si tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones de CHP+, comuníquese con Servicio al Cliente de CHP+ al 800-359-1991 (Retransmisión estatal: 711)
Normas: 10 CCR 2505-3 600
¿Cómo solicito una apelación (audiencia imparcial estatal)?
Debe presentar su apelación solicitando una audiencia imparcial estatal a más tardar 60 días después de la fecha en su Aviso de acción.
Si redujimos o suspendimos un servicio que autorizamos previamente, usted tiene derecho a que sus beneficios continúen hasta que se resuelva la apelación. Por favor, vaya a la sección titulada “Continuación de sus beneficios y servicios durante una apelación”.
Cómo presentar su apelación:
Para solicitar a la Oficina de Tribunales Administrativos una audiencia imparcial estatal, escriba, llame, envíe un fax o envíe un correo electrónico:
| Por correo o en persona | Oficina de Tribunales Administrativos 1525 Sherman St., 4º piso Denver, CO 80203 |
| Teléfono | 303-866-2000 |
| Fax | 303-866-5909 (10 páginas o menos; de lo contrario, envíe su solicitud por correo) |
| Correo electrónico | oac-gs@state.co.us |
| En línea | Solicite una apelación en línea utilizando el sistema de presentación electrónica de la Oficina de Tribunales Administrativos. Debe crear una cuenta para presentar la declaración en línea. |
Su carta debe incluir:
- Su nombre y dirección postal,
- Su firma (si se envía por correo o fax),
- Su número de teléfono durante el día
- Identificación de miembro de Health First Colorado, si corresponde
- La decisión que está apelando. Puede incluir una copia de la carta, que contiene la decisión con la que no está de acuerdo.
- Razón por la que no está de acuerdo con la decisión
También puede completar e imprimir el formulario de solicitud de audiencia a nivel estatal de la Oficina de Tribunales Administrativos.
Obtenga ayuda para presentar una apelación
Obtener una apelación más rápida (acelerada)
Puede solicitar una apelación más rápida (acelerada) si cree que esperar una audiencia imparcial estatal podría poner en riesgo su vida o su salud. Háganos saber la razón de salud cuando solicite una audiencia imparcial estatal.
Cómo solicitar una apelación más rápida
Siga las instrucciones de Cómo presentar una apelación. Díganos que necesita una apelación más rápida y explique la razón de salud.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
La Oficina de Tribunales Administrativos fija una fecha de audiencia
Después de que la Oficina de Tribunales Administrativos reciba su solicitud, le enviarán por correo la fecha, la hora y el lugar de su audiencia.
Prepárese para la audiencia
Puede representarse a sí mismo o pedirle a alguien que lo represente. Esa persona puede ser un proveedor, un defensor, un abogado, un miembro de la familia o cualquier otra persona en la que confíe.
Si desea que alguien que no sea abogado lo represente, llene el formulario de Autorización de No Abogado. Ambos deben firmar el formulario.
Devuelva el formulario a la Oficina de Tribunales Administrativos.
Asistir a la audiencia
Durante la audiencia, usted puede explicar por qué cree que califica para Health First Colorado, o por qué debería recibir los servicios que su proveedor solicitó.
Puede hacerlo proporcionando pruebas e información, testificando en su propio nombre o pidiendo a otras personas o testigos que testifiquen ante el tribunal en su nombre.
Decisión inicial
En la mayoría de los casos, el juez tomará una decisión por escrito en 20 días. La Oficina de Apelaciones le enviará una copia de la decisión del juez, llamada Aviso de decisión inicial.
Si no está de acuerdo con la Decisión inicial del juez, puede presentar una excepción por escrito a la Oficina de Apelaciones dentro de los 18 días posteriores a la recepción del Aviso de decisión inicial.
Las excepciones son sus argumentos escritos que indican por qué cree que la Decisión inicial es incorrecta.
Decisión final de la agencia
Después de revisar la Decisión inicial del juez, cualquier excepción por escrito y cualquier respuesta de la otra parte, la Oficina de Apelaciones enviará su Decisión final de la agencia.
Continuar con sus beneficios y servicios durante una apelación
Apelaciones de elegibilidad
Para continuar con su cobertura durante el proceso de apelaciones de elegibilidad
- Debe ser miembro actual de Health First Colorado.
y
- La Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud de apelación a más tardar 10 días después de la fecha de la acción.
Su cobertura continuará hasta que se tome una decisión final sobre su apelación.
Nota: Si está solicitando Health First Colorado por primera vez y no califica, puede apelar. Sin embargo, no hay continuación de los beneficios.
Apelaciones de beneficios
Si detuvimos o redujimos un servicio que autorizamos previamente, usted tiene derecho a que sus beneficios continúen hasta que se resuelva la apelación.
Para continuar con sus servicios mientras apela, la Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud de apelación a más tardar 10 días a partir de la fecha de la acción.
Nota: Si solicita un nuevo beneficio o servicio y se lo niegan, no hay continuación de los beneficios o servicios.
Apelaciones de planes de salud
Si su plan de salud suspendió o redujo un servicio que autorizó anteriormente, tiene derecho a que sus beneficios continúen hasta que se resuelva la apelación.
Debe comunicarse con su plan de salud a más tardar 10 días a partir de la fecha de la carta para solicitar la continuación de los beneficios durante su apelación.
Si pierde la apelación de su plan de salud, puede presentar una apelación ante la Oficina de Tribunales Administrativos para una audiencia imparcial estatal.
Para continuar con sus beneficios durante la apelación, la Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud a más tardar 10 días a partir de la fecha de la decisión final del plan de salud.
Cómo obtener ayuda con una apelación
Si tiene preguntas, puede comunicarse con estas oficinas gubernamentales:
Centro de contacto para miembros de Health First Colorado
El Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado es la persona con la que debe comunicarse si tiene preguntas sobre Medicaid.
Teléfono: 800-221-3943 Retransmisión estatal (TTY): 711
Oficina del Secretario del Tribunal Administrativo
La Oficina del Secretario de la Oficina del Tribunal Administrativo puede ayudarle con preguntas sobre cómo presentar una apelación, preguntas sobre su audiencia y cualquier pregunta sobre cómo hacer llegar la información a su juez.
Teléfono: 303-866-5626
Ayuda con las apelaciones de beneficios:
Comuníquese con el plan de salud que administra sus beneficios para obtener ayuda. La información de contacto aparecerá en su carta.
Defensor del Pueblo de Cuidado Administrado de Health First Colorado
Teléfono: 877-435-7123 o TTY 888-876-8864 o retransmisión estatal: 711.
Correo electrónico: help123@maximus.com
Si está apelando una decisión tomada por Health First Colorado, un asistente de apelaciones se comunicará con usted.
Ayuda legal
Estas organizaciones pueden ayudarle con preguntas legales:
Servicios Legales de Colorado (CLS)
CLS puede ayudar. Brindan ayuda legal a los habitantes de Colorado de bajos ingresos con necesidades legales civiles y son gratuitos.
Llame a CLS al 303-837-1313 o complete su formulario de admisión en línea en: coloradolegalservices.org
Coalición de Personas con Discapacidades Cruzadas de Colorado (CCDC)
CCDC tiene defensores que no son abogados y que pueden ayudar con las apelaciones si usted tiene una discapacidad.
Llame a la oficina principal al 303-839-1775. Más información en ccdconline.org/contact.
Recuerde: No tiene que tener un abogado. Puede solicitar una apelación usted mismo o con alguien que no sea abogado. Si tiene un administrador de casos, puede pedirle ayuda.
Adaptaciones o intérpretes
Usted tiene el derecho de pedir adaptaciones o un intérprete durante su audiencia.
Se pueden proporcionar ayudas y servicios auxiliares para personas con discapacidades y con previa petición, servicios de idioma para personas cuya lengua materna no es el inglés. Las solicitudes deben hacerse lo antes posible. La información de contacto para cada tipo de audiencia se enumera a continuación.
Para adaptaciones para audiencias imparciales estatales, comuníquese con:
Oficina de Tribunales Administrativos
1525 Sherman St., 4º piso
Denver, CO 80203
Teléfono: 303-866-5626
Retransmisión estatal (TTY): 711
Dígales:
- Su nombre
- Su número de caso
- La fecha de la audiencia imparcial estatal
- Las adaptaciones específicas o el idioma para interpretación que necesita para su audiencia imparcial estatal
Para obtener información sobre las adaptaciones para las audiencias aceleradas aprobadas, comuníquese con:
Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica de Colorado, Oficina de Apelaciones
303 E. 17th Avenue
Denver, CO 80203
Teléfono: 303-866-5654
Fax: 303-866-4411
Correo electrónico: hcpf_officeofappeals@state.co.us
Dígales:
- Su nombre
- Su información de contacto
- Su número de caso
- La fecha de su audiencia acelerada
- Las adaptaciones específicas o el idioma para interpretación que necesita para su audiencia acelerada
Glosario (definiciones) de los términos de las apelaciones
apelación: Una solicitud por escrito enviada a una oficina estatal diciendo que usted no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad o beneficios, y que desea una audiencia imparcial estatal con un juez de derecho administrativo.
navegador de apelaciones: La persona que le ayuda con decisiones sobre apelaciones de beneficios tomadas por el Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado o Acentra.
apelante: La persona que no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad o beneficios, y solicita una audiencia con un juez de derecho administrativo.
apelado: La organización que envía el Aviso de acción de denegación o reducción, el aviso de denegación o terminación de la solicitud.
audiencia acelerada aprobada: Una solicitud para una apelación más rápida que ha sido aprobada por la Oficina de Apelaciones del Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado.
beneficios: Servicios de atención médica, medicamentos y suministros cubiertos por Health First Colorado.
fecha de acción: significa la fecha prevista en la que una terminación, suspensión, reducción, transferencia o descarga entra en vigencia.
elegibilidad: Si alguien califica o no para un programa como Health First Colorado.
excepciones: Argumentos escritos que indican por qué cree que la decisión inicial del juez de derecho administrativo es incorrecta.
audiencia acelerada: Una apelación más rápida, solicitada si esperar una apelación pondrá en peligro la salud del apelante.
extensiones: Solicitudes de más tiempo para hacer algo, como revisar la decisión inicial del juez u ordenar una transcripción.
tarifa por servicio: Cuando se paga a los proveedores y organizaciones de atención médica por cada servicio que brindan a un paciente.
Decisión final de la agencia: Una carta emitida por la Oficina de Apelaciones del Departamento de Health Care Policy and Financing después de revisar la decisión inicial del juez, cualquier excepción escrita y cualquier respuesta de la otra parte.
audiencia formal: Una reunión con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. También se conoce como “audiencia imparcial estatal” o “apelación”.
HCPF: Acrónimo del Departamento de Health Care Policy and Financing Colorado, la agencia que administra Health First Colorado (el programa de Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP)+.
plan de salud: También llamado “organización regional”. Health First Colorado se asocia con planes de salud para administrar sus beneficios.
reunión informal: Una conversación con su centro de elegibilidad sobre su decisión sobre su cobertura (elegibilidad).
Aviso de acción: Una carta enviada a las personas que solicitan Health First Colorado, o que ya están inscritas, con respecto a una denegación, aprobación, terminación y/o cambios en su elegibilidad o beneficios.
Aviso de decisión inicial: La decisión del juez de derecho administrativo sobre su apelación. Esta no es una decisión final.
Oficina de Tribunales Administrativos (OAC, por sus siglas en inglés): El sistema centralizado de tribunales administrativos de Colorado. Este sistema de tribunales administrativos permite a las agencias y a los ciudadanos resolver ciertas disputas y a la vez evita el tiempo y los gastos de ir a los tribunales de distrito.
Oficina de Apelaciones: El equipo de expertos legales del Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado que revisa todas las partes de un caso de apelación y emite una decisión final de la agencia.
Defensor del Pueblo: Personas que ayudan a resolver quejas, apelaciones y otros asuntos relacionados con su atención médica.
apelación rápida: Una apelación de beneficios más rápida, solicitada a la organización de atención administrada (Denver (Elevate) Health, Medicaid Choice o Rocky Mountain Health Plan Prime) si esperar una apelación de beneficios pondrá en peligro la salud del apelante.
Organización regional: Usted y su proveedor de atención primaria pertenecen a una organización regional (plan de salud) que le ayuda a asegurarse de que reciba la atención y los servicios de salud que necesita.
apelación regular: Una audiencia con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. También se conoce como “audiencia formal” o ” audiencia imparcial estatal”.
audiencia imparcial estatal: Una audiencia con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. También se conoce como “audiencia formal” o “apelación”.
excepción escrita: Las excepciones son sus argumentos escritos que indican por qué cree que la Decisión Inicial es incorrecta, basándose en hallazgos fácticos incorrectos o conclusiones legales incorrectas.
